حاملگی چند قلو

حاملگی چند قلو به یکی از شایع ترین حالات پرخطر در طب زنان و مامایی مبدل گشته است.امروزه در ایالات متحده دو قلویی یک مورد از هر 40 زایمان و سه قلویی یک مورد از هر 500 زایمان را شامل می شود.میزان عوارض و مرگ و میر حوالی تولد در چند قلوها بیشتر است.به دلیل عوارضی همچون نارس بودن وزن کم هنگام تولد ( LBW ) یعنی کمتر از 2500 گرم یا وزن بسیار پایین هنگام تولد( VLBW) یعنی کمتر از 1500 گرم خطر مرگ قبل از یک سالگی در دوقلوها 5 برابر و در سه قلوها 14 برابر بیشتر از تک قلوها است.

 

علل ایجاد حاملگی چند قلو به شامل موارد زیر است:

الف- دو قلوهای یک تخمکی یا مشابه
این نوع دوقلویی یک اتفاق شانسی و مستقل از سن نژاد چند زایی یا وراثت است که از تقسیم یک تخمک بارور شده بوجود می آیند،احتمال کمی داشته و در حدود 3 الی 4 در هزار حاملگی ها را شامل می شود و عواملی چون مصرف داروهای تحریک تخمک گذاری و ... تاثیر چندانی برآن ندارد و جنس جنین ها نیز از یک نوع می باشند مثل دوقلوهای دختر یا دوقلوهای پسر.در جنین های یک تخمکی جنین ها نمی تواند یکی پسر و دیگری دختر باشد.

ب- دوقلوها یا چند قلوهای چندتخمکی:
همانطوری که از اسم ان مشخص است،این چند قلوها از بارور شدن چند تخمک بطور مجزا بوجود می آیند.در این نوع حاملگی ،جنس جنین ها می تواند هم دختر و هم پسر توام با هم باشد.شیوع این نوع حاملگی چندین برابرحاملگی یک تخمکی می باشد.
بطورکلی اگرچه احتمال حاملگی دوقلویی یا چندقلویی حدود یک در صد حاملگی ها می باشد ولی امروزه با بررسی های پیشرفته و آزمایش های جنین و مادر شیوع آن بیشتر از یک در صد می باشد چون احتمال دارد یک جنین از بین رفته یا جذب شود و یا سقط گردد و جنین دیگر به رشد خود ادامه دهد و یا ممکن است یک حاملگی در داخل رحم و دیگری در خارج از رحم (مثل حاملگی داخل لوله های رحمی)باشد.
 

• عوامل ارثی: وراثت يك عامل مهم است.احتمال حاملگی در فامیل درجه یک مادری، شانس دوقلویی را افزایش می دهد مثلاً احتمال دو قلویی در مادری که خود دوقلو بدنیا آمده است، دو برابر می باشد،در صورتیکه سابقه خانوادگی پدری چندان تاثیری بروقوع دوقلویی ندارد.
•  جثه و سن مادر: احتمال دو قلویی درزنان بالای 35 سال و با هیکل درشت و چاق بیشتر از زنان در سنین حدود 20 سالگی و جثه کوچک می باشد. هر چه سن شما بيشتر باشد، احتمال اينكه صاحب دوقلو يا چندقلوهاي غير همسان شويد، بيشتر مي شود. زناني كه سن آنها از 35 سال بيشتر است (در مقايسه با زنان جوانتر)، مقدار بيشتري FSH (هورمون تحريك كننده فوليكول) را توليد مي كنند. جالب اين است كه افزايش سطح اين هورمون، نشانه از كار افتادن تدريجي تخمكها و كاهش ميزان باروري است. اما اين هورمون، همان هورموني است كه موجب رسيده شدن يك تخمك جهت آماده شدن براي تخمك گذاري در هر ماه مي شود. زناني كه ميزان هورمون FSH در آنها بيشتر است، ممكن است در هر دوره از سيكل قاعدگي خود (بين دو دوره خونريزي پريود) بيشتر از يك تخمك رها كنند. در نتيجه هرچند احتمال حامله شدن زنان مسن كمتر مي شود، اما اگر حامله شوند، احتمال اينكه صاحب دوقلو شوند بيشتر است.
•  نژاد: حاملگی دو قلویی در نژاد سیاه پوست بیشتر از سفید پوستان است:بطوریکه در بعضی از کشورهای آفریقایی مثل نیجریه از هر بیست حاملگی یک مورد دوقلو گزارش شده است.حاملگی دوقلویی در نژاد زرد پوست نیز بیشتر از سفیدپوستان است:در یک بررسی اجمالی در ژاپن احتمال حاملگی چند قلو از هر 155 حاملگی یک مورد گزارش شده است.
•  استفاده از داروهای تحریک تخمک گذاری تخمدان ها: این داروها که در نازایی استفاده می شود ، بشدت احتمال حاملگی های چند قلو را افزایش می دهد.مثلا در موارد استفاده از کلومی فن(clomiphen)  حدود 6 تا 7 درصد و با مصرف گونودوتروپین ها احتمال دوقلویی را حتی 20 الی 40 درصد گزارش داده اند.هر چه تعداد جنین های داخل رحم بیشتر باشد،احتمال مرگ و میر جنین یا نوزاد متولد شده بیشتر می باشد. امروزه با استفاده از دستگاه مراقبت ویژه نوزاد (NICU) و داروهای جدید ،میزان زنده ماندن چندقلوها افزایش یافته بطوریکه حتی بسیاری از5 قلوهای بدنیا آمده زنده مانده و به زندگی خود ادامه داده اند.
•  گونادوتروپین های اندروژنی: دلایلی در خصوص اثر افزایشFsH  بعد از مصرف طولانی مدت قرص های جلوگیری از حاملگی و حاملگی بعد از قطع آن گزارش شده است که منجر به حاملگی دو قلو گردیده است.
•  لقاح در محیط آزمایشگاهی (IVF)و انتقال آن به داخل رحم یا لوله های رحمی: امروزه این روش بسیارموفقیت آمیز بوده و با توجه به اینکه معمولا از گونادوتروپین ها برای تحریک تخمک گذاری استفاده می شود و چندین جنین بارور شده در رحم یا لوله های رحمی گذاشته می شود ،در نتیجه چند قلویی نوع چند تخمکی بیشتر مشاهده می شود. هر چه تعداد جنین های منتقل شده بیشتر باشد ،احتمال سقط یا زایمان زودرس در آنها بیشتر است. به همین دلیل عده ای از متخصصان زنان و زایمان معتقدند که بیشتر از سه تخمک بارور شده در داخل رحم یا لوله های رحمی گذاشته نشود. اگرچه با استفاده از روش IVF ، چهار قلویی که هر چهار نوزاد زنده مانده اند نیز گزارش شده است،ولی با بررسی حاملگی های چند قلو از طریق IVF ،37 درصد حاملگی قبل از دوازده هفتگی (سه ماهگی)چند قلو بوده اند ولی به هنگان زایمان تعداد نوزاد کمتر از جنین های سه ماه اول بوده و بدین ترتیب تنها در حدود نیمی از موارد حاملگی چند قلو ،همه جنین ها زنده بدنیا آمده اند.
•  تعداد حاملگيها: هرچه تعداد حاملگيهاي قبلي شما بيشتر باشد، احتمال اينكه صاحب دوقلو شويد بيشتر است . اگر يكبار صاحب دوقلوهاي غير همسان شويد، احتمال اينكه در حاملگيهاي بعدي خود مجددا صاحب دوقلو شويد، دو برابر بيشتر از ديگران است.

عوارض مادری:

• -خطرات قلبی عروقی:در حاملگی های چندقلو میزان افزایش حجم پلاسما و برون ده قلبی بیشتر از حاملگی تک قلو است.افزایش نیازهای قلبی در غیاب بیماری قلبی زمینه ای به خوبی تحمل می شود.
• -اختلالات هماتولوژیک:میانگین غلظت هموگلوبین برای زنان حامله ی دوقلو 10 درهفته 20 بارداری است.مقادیر هموگلوبین و هماتوکریت در سه ماهه اول شروع به افت می کند.در سه ماهه دوم به حداقل می رسد و در سه ماهه سوم تدریجا بالا می رود.هموگلوبین کمتر از 11 در سه ماهه اول یا سوم حاکی از کم خونی فقر اهن است که 21-36% حاملگی های چندقلو را گرفتار می سازد.
• -اختلالات متابولیک: درحاملگی های چندقلو سطح گلوگز ناشتا و پس از غذا پایین تر بوده است.خطر دیابت بارداری در حاملگی های چندقلو 2 تا 3 برابر افزایش می یابد. بروز این عارضه در خانمهایی که بیش از یک جنین در شکم دارند، شایعتر به نظر می رسد. در صورتی که شما به دیابت حاملگی مبتلا شوید، پزشک به دقت شما را تحت نظر می گیرد. شما به احتمال زیاد خواهید توانست با استفاده از رژیم غذایی مناسب و یک برنامه ورزشی (و نیز استفاده از انسولین در صورت لزوم)، سطح قند خون خود را کنترل کنید. در صورتی که دیابت به خوبی کنترل نشود، می تواند پیامدهای جدی برای شما و فرزندانتان داشته باشد.
• -تولد پیش از موعد(زودرس):میزان تولد پیش از موعد 37 در دوقلوها30-55% سه قلوها 66-80% و در چهار قلوها 100% است.
• -افزایش فشار خون ناشی از بارداری(پره اکلامپسی): پره اکلامپسی: عارضه ای است که علائم آن فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار می باشد. شیوع پره اکلامپسی در حاملگی های تک قلو 7% دوقلو14% سه قلو 21% چهار قلو 40% گزارش شده است.
• -جداشدگی جفت: در این عارضه، جفت پیش از زایمان از دیواره رحم جدا می شود؛ که احتمال بروز این مشکل نیز در خانمهایی که بیش از یک فرزند در شکم دارند، بیشتر است. این عارضه ممکن است در هر مقطعی در نیمه دوم حاملگی رخ دهد و ممکن است موجب بروز مشکلات رشدی، زایمان زودرس، یا حتی مرده زایی شود.
• در بارداریهای چندقلویی، بروز این عارضه پس از زایمان طبیعی نوزاد اول، بسیار شایع است. اگر این اتفاق بیفتد، ممکن است لازم باشد که نوزاد یا نوزادان بعدی بلافاصله با جراحی سزارین به دنیا بیایند.
• -عفونت دستگاه ادراری:خطر این عارضه در حاملگی های چندقلو 1.4 برابر افزایش می یابد.
• -خون ریزی پس از زایمان:اتساع بیش از حد در در حاملگی های چندقلو احتمال خون ریزی پس از زایمان را افزایش می دهد.

عوارض مختص چند قلوها:

• -سندرم قل ناپدید شده:از دست رفتن یک یا تعداد بیشتری از جنین ها عارضه ایست که بیشتر در سه ماهه اول بارداری اتفاق می افتد.20-50% در حاملگی های چندقلو دچار چنین حالتی می شوند.
• -مرگ جنین داخل رحم:مرگ یکی از جنین ها پس از سه ماهه اول در 2-5% در حاملگی های دوقلو و 10-15% حاملگی های سه قلو اتفاق می افتد.
• -ناهماهنگی رشد دو قلوها:در 15-30% دوقلوها وزن تولد 20% با یکدیگر اختلاف دارند.اگر ناهماهنگی رشد شدید باشد نوزاد کوچکتر در معرض عوارض و مرگ و میر حوالی تولد قرار می گیرد ودر طولانی مدت مشکلات تکاملی جسمانی و هوشی او را تهدید می کند.
• - سندرم انتقال خون بین جنین ها: این عارضه نیز یک مورد نادر ولی بسیار جدی است که در دوقلوهای همسان رخ می دهد، هنگامی که خون از طریق جفت مشترک از یک کودک به کودک دیگر انتقال پیدا می کند.تقریبا 15% از دوقلوها به این سندرم دچار می شوند. معمول درمان این عارضه با تخلیه مایع آمنیوتیک از کیسه آب کودکی که خون اضافی را دریافت کرده است، انجام می شود. در حدود 60% از موارد، این درمان موثر بوده و موجب نجات جان کودک می شود (که این میزان، 2 تا 3 برابر بیشتر از حالتی است که از این درمان استفاده نشود)

عوارض جنینی و نوزادی:

• - نارس بودن: دوقلوها و سه قلوها معمولا پیش از تولد به وزن مناسب نمی رسند. در حالی که یک کودک سالم بطور متوسط در زمان تولد در حدود 3 تا 3.5 کیلو وزن دارد، دوقلوها به طور متوسط هر کدام 2.5 کیلو وزن دارند. سه قلوها نیز هر کدام حدود 1.8 تا 2 کیلو، و چهارقلوها نیز هر کدام 1.3 تا 1.5 کیلو وزن دارند. نوزادانی که وزن آنها هنگام تولد کمتر از 2.5 کیلو باشد، کم وزن تلقی می شوند.نوزادانی که در زمان تولد با کم وزنی مواجه باشند، حتی اگر با زایمان زودرس نیز به دنیا نیامده باشند، ممکن است به مشکلات مختلف دچار شوند. این کودکان معمولا نمی توانند خودشان به صورت طبیعی تنفس کنند. آنها ممکن است آمادگی کامل برای مبارزه با بیماریها و عفونتها، کنترل دمای بدن و یا افزایش وزن متناسب نداشته باشند. به همین دلایل، تقریبا همه این کودکان باید پیش از رفتن به خانه، مدتی را در مرکز مراقبتهای ویژه نوزادان بگذرانند.
• - محدودیت رشد داخل رحمی(IUGR) : محدودیت رشد داخل رحمی در درحاملگی های دوقلو سه برابر شایع تر از درحاملگی های تک قلو است. محدودیت رشد داخل رحمی درحاملگی های چند قلو از نوع نامتقارن می باشد.نارسایی نسبی جفت و رقابت قل ها بر سر مواد مغذی محتمل ترین عامل چنین الگوی رشدی است.

 

در یك بارداری دوقلو، ممكن است یكی از نوزادها در اوائل حاملگی سقط شود در حالی كه مشكل خاصی برای نوزاد دوم پیش نیاید. این اتفاق برایِ حدود 20% از همه دوقلوها می افتد. اگر سه قلو حامله باشید، به احتمال 40% یك یا تعداد بیشتری از نوزادان را در نیمه اول حاملگی از دست خواهید داد.

در دورانی كه سونوگرافی وجود نداشت، این سقط جنینها در اكثر موارد به نظر نمی رسیدند. تنها نشانه این موارد هم خونریزی مهبلی بود و جنین یا جنین های باقیمانده نیز معمول به صورت طبیعی رشد می كردند.

مرده زایی (از دست دادن یك بچه پس از بیست هفتگی) در خانمهایی كه چندقلو حامله هستند، اندكی شایعتر است؛ اما به هر حال، این عارضه نادر است. مرده زایی تنها در 1 تا 2 درصد از دوقلوها و سه قلوها مشاهده می شود، كه این مقدار در خانمهایی كه تنها یك كودك در شكم دارند در حدود 0.5 درصد است.

برخی از كودكان در انتهای دوران بارداری می میرند و زایمان آنها همراه با كودكی كه زنده مانده است، انجام می شود. در مواردی نادر، هنگامی كه یكی از دوقلوها مرده است، جنین مرده می تواند چندین هفته پیش از كودك زنده از رحم خارج شود.

اگر دوقلوهای همسان در شكم داشته باشید كه از یك جفت به صورت مشترك استفاده می كنند، از دست دادن یكی از آنها پس از هفته بیستم می تواند برای كودك دیگر نیز بسیار خطرناك باشد. در صورتی كه كودكانی كه در شكم دارید از جفت مشترك استفاده نمی كنند، كودك باقیمانده به احتمال زیاد به صورت طبیعی رشد خواهد كرد.

در هر حالت، پزشك شما به احتمال زیاد نظارت دائمی بر وضعیت سلامت شما و جنین ها خواهد داشت. اگر كودك باقیمانده با مشكل جدی مواجه نباشد، معمولا دلیلی برای القای زایمان بطور پیش از موعد وجود ندارد.
من برای كاهش احتمال بروز مشكلات مختلف، چه كار می توانم بكنم؟

هر چند بسیاری از عوارض مربوط به حاملگی دوقلوها ربط چندانی به رفتار و سبك زندگی شما ندارند، اما اگر دوقلو حامله بودن شما در همان اوائل مشخص و تائید شود، پزشك یا مامای شما زمان بیشتری برای شناسایی و درمان عوارضی كه ممكن است رخ دهند در اختیار خواهد داشت.

سعی كنید اطلاعات بیشتری در مورد شایعترین عوارض و خطرات مربوط به حاملگی دوقلوها به دست آورید، اما لازم نیست دائما به مشكلاتی كه فقط "ممكن است" رخ دهند فكر كنید. نشانه های زایمان زودرس را بشناسید. اطمینان حاصل كنید كه مواد غذایی و همینطور مایعات و آب كافی مصرف می كنید. نهایتا، در همه نوبتهای معاینات و مراقبتهای دوران حاملگی به دیدار پزشك بروید و اطمینان حاصل كنید كه دستورات و راهنماییهای پزشك خود را به دقت رعایت می كنید.
 

در کلینیک دو قلویی یا چند قلویی را تا حدود 30 درصد می توان حدس زد مثلا از روی ارتفاع و بزرگی بیش از حد رحم نسبت به حاملگی یک قلو،لمس دو جنین از روی شکم در ماههای آخر حاملگی و سمع دو ضربان قلب متفاوت.
تشخیص بیوشیمیایی: مثل بالا بودن سطح ترکیبات جفتی و جنینی مثل A.F.P و H.C.G و لاکتوژن جفتی و استرادیول و غیره.
تشخیص بیوفیزیکی: رادیوگرافی شکم برای تعدد جنین ها امروزه منسوخ شده است ولی سونوگرافی بهترین و مطمئن ترین روش تشخیصی می باشد که بهترین آن سونوگرافی داپلر رنگی است. با سونوگرافی با توجه به نحوه تشکیل جفت و غشاء مرکزی و جنسیت جنین ها تا حدودی می توان چند قلویی یک تخمکی یا چند تخمکی را تشخیص داد. بطور مثال اگر یکی از جنین ها دختر و دیگری پسر باشد ،مسلم است که چند قلویی نوع دو تخمکی می باشد و اگر هر دو جنین یک جنس باشند،با انجام آزمایش گروه خونی وRh و آزمایش ژنتیک (بعد از تولد)می توان یک تخمکی یا دو تخمکی بودن آنها را مشخص نمود.
آزمايشهاي ضروري در حاملگي چند قلو
در بارداري هاي چندقلويي، آزمايشهاي شما تفاوت چنداني با خانمهايي که يک قلو حامله هستند ندارد؛ صرفا ممکن است اين آزمايشها را زودتر يا به دفعات بيشتر انجام دهيد.
به عنوان مثال، مادراني که يک قلو حامله هستند صرفا يک يا دو بار از سونوگرافي استفاده مي کنند؛ اما شما ممکن است پنج بار يا دفعات بيشتري اين آزمايش را انجام دهيد. احتمالا شما اولين سونوگرافي خود را در سه ماهه اول بارداري خواهيد داشت تا مشخص شود که چندقلو حامله هستيد.
سپس از حدود ۱۸ هفتگي تا زمان زايمان، شما ممکن است ماهيانه يکبار سونوگرافي داشته باشيد. پس از نيمه حاملگي، پزشک شما ممکن است از معاينات داخلي (از طريق واژن) به همراه سونوگرافي براي تشخيص علامتهاي زايمان زودرس استفاده کند.
در مقايسه با خانمهايي که يک جنين در شکم دارند، پزشک ممکن است خون شما را به دفعات بيشتري مورد آزمايش قرار دهد تا نشانه هاي احتمالي کم خوني ناشي از فقر آهن را بررسي کند. هنگامي که چندقلو حامله هستيد، ذخيره آهن بدن شما با سرعت بيشتري مصرف مي شود و در نتيجه احتمال بروز عارضه فوق در شما افزايش پيدا مي کند.
همچنين احتمال ابتلاي خانمهايي که چندقلو حامله هستند به ديابت دوران حاملگي، بيشتر است. در نتيجه، شما بايد "آزمايش غربالگري قند خون" و "تست تحمل گلوکز" را زودتر از ساير خانمها بدهيد. (در بارداري عادي اين آزمايش را بين ۲۴ تا ۲۸ هفتگي انجام مي دهند)